На какие цели медицинская организация может расходовать средства ОМС?

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включает две составляющие: базовую и территориальную программы ОМС (п. п. 8, 9 ст. 3, ст. ст. 35, 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", далее - Закон N 326-ФЗ).

К медицинским организациям в сфере ОМС относятся организации любой организационно-правовой формы, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные, в частности, в реестры медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по территориальным программам обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам об оказании и оплате медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 ч. 1 ст. 15, ч. 2 ст. 28 Закона N 326-ФЗ).

Расходование средств ОМС

Медицинские организации получают средства на оказание медицинской помощи в рамках ОМС согласно установленным тарифам и обязаны использовать эти средства в соответствии с программами ОМС (п. 1 ч. 1, п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона N 326-ФЗ).

Средства ОМС - это средства целевого финансирования, их нельзя использовать на цели, не связанные с реализацией территориальной программы ОМС, и в установленных законом случаях - с реализацией базовой программы ОМС (п. п. 1, 6 ст. 3 Закона N 326-ФЗ).

Целевые направления расходования средств ОМС определяются структурой тарифа на оплату медицинской помощи, которая устанавливается в соответствии с территориальной программой ОМС субъекта РФ и в части базовой программы ОМС включает в себя следующие расходы (ч. 7 ст. 35, ч. 1 ст. 36 Закона N 326-ФЗ):

• заработная плата, начисления на оплату труда, прочие выплаты;
• приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
• оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
• организация питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации);
• оплата услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
• арендная плата за пользование имуществом;
• оплата программного обеспечения;
• социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством;
• приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 000 руб. за единицу;
• прочие расходы (услуги).

В расчет тарифов включаются затраты медицинской организации (п. 192 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н)):

• непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления;
• необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Расшифровка указанных групп затрат приведена в п. п. 193 - 195 Правил N 108н.

Следует учесть, что Правительство РФ вправе при утверждении базовой программы ОМС устанавливать, в частности, дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи (ч. 8 ст. 35 Закона N 326-ФЗ).

Так, например, Программой, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 N 2497, установлено, что в структуру расходов на оплату медицинской помощи включено приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн руб. при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств ОМС (разд. IV Программы).

В случае отсутствия такой задолженности в структуру тарифа включаются расходы на финансовую аренду (лизинг) или приобретение предмета лизинга в размере до 1 млн руб. в год на 1 предмет лизинга. При наличии указанной задолженности в течение 3 месяцев расходы на финансовую аренду (лизинг) или приобретение предмета лизинга включаются в размере, не превышающем 100 тыс. руб. в год на 1 предмет лизинга (пп. 6 п. 204 Правил, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, Письмо ФФОМС от 01.02.2023 N 00-10-26-4-06/1177).

Нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы РФ и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным (ч. 1 ст. 306.4 БК РФ):

• либо законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением);
• либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств.

Нецелевыми являются расходы, которые не предусмотрены структурой тарифа, установленного ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ, и/или направлены на цели, не связанные с реализацией программ ОМС.

Медицинские организации должны вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС (ч. 6 ст. 15 Закона N 326-ФЗ).

Проверка целевого использования средств ОМС

ТФОМС проверит, как коммерческая медицинская организация использует средства ОМС. Контроль осуществляется в форме (п. п. 1, 27, 28, 30 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н (далее - Порядок N 255н)):

• документарной (камеральной) проверки, которая проводится без выезда по месту нахождения и (или) фактического осуществления деятельности медицинской организации на основе представленных по запросам ТФОМС документов;
• и (или) выездной проверки, проводимой по месту нахождения и (или) фактического осуществления деятельности медицинской организации.

Основанием для проведения проверки является приказ ТФОМС, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная)), проверяемый период (п. 34 Порядка N 255н).

Для проведения проверки составляется программа проверки, утверждаемая директором ТФОМС, которая содержит следующие сведения: наименование медицинской организации, которая подлежит проверке в части использования средств ОМС; цель проверки; тему проверки; перечень вопросов, подлежащих проверке. Программа проверки доводится до руководителя медицинской организации вместе с приказом о проведении проверки (п. 35 Порядка N 255н).

Срок проведения выездной проверки не может превышать 30 календарных дней. По мотивированному представлению руководителя комиссии (рабочей группы) срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа территориального фонда, но не более чем на 10 (десять) календарных дней. Приказ территориального фонда о продлении сроков проверки доводится до сведения проверяемой медицинской организации (абз. 4 п. 34 Порядка N 255н).

Срок проведения документарной (камеральной) проверки не может превышать 20 рабочих дней со дня получения от медицинской организации документов и материалов, представленных по запросу территориального фонда.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя медицинской организации не позднее чем за 3 рабочих дня до начала проверки.

Приказ о проведении внеплановой проверки доводится до руководителя медицинской организации не менее чем за 24 часа до начала проверки (абз. 5 - 7 п. 34 Порядка N 255н).

Проверка использования средств ОМС, полученных медицинскими организациями, включает проверку (пп. 39.1, 39.2 п. 39 Порядка N 255н):

1. обоснованности получения средств ОМС медицинской организацией на оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе соблюдение требований ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС;
2. соблюдения обязательства медицинской организации по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
   • по видам медицинской помощи;
   • по структуре тарифа на оплату медицинской помощи.

Проверка использования средств на указанные цели осуществляется путем проверки первичных документов, подтверждающих законность проведения банковских операций, включающих договоры поставки лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов.

При проведении проверки использования средств ОМС проверяется правильность отражения в регистрах бухгалтерского учета операций по средствам ОМС, правильность отражения доходов и расходов согласно действующей бюджетной классификации, соблюдение порядка ведения кассовых операций и учета наличных денежных средств (в части средств ОМС), своевременность оприходования наличных денежных средств ОМС, поступающих из банка и других источников, а также их целевое использование, наличие документов и достоверность содержащихся в них данных, являющихся основанием для списания расходов по кассе, законность произведенных расходов в части средств обязательного медицинского страхования, обеспечение сохранности денежных средств (пп. 39.2 п. 39 Порядка N 255н).

По результатам проверки составляется акт проверки (п. 42 Порядка N 255н).

Акт проверки оформляется и подписывается в двух экземплярах: один - для медицинской организации, другой - для ТФОМС. К акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются: копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков, заверенные подписью руководителя медицинской организации или иного должностного лица медицинской организации и печатью медицинской организации (при наличии); материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте фактов нарушений и недостатков (п. п. 43, 44 Порядка N 255н).

Датой окончания выездной проверки считается дата вручения акта проверки руководителю медицинской организации, датой окончания документарной (камеральной) проверки - дата направления ТФОМС акта проверки в двух экземплярах медицинской организации заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо иным способом, обеспечивающим фиксацию факта и даты его направления объекту контроля.

При проведении выездной проверки акт проверки подписывается руководителем медицинской организации в день окончания проверки. В экземпляре акта проверки, который представляется в территориальный фонд, производится запись о получении одного экземпляра акта проверки. Такая запись должна содержать дату получения одного экземпляра акта проверки, должность и подпись лица, получившего один экземпляр акта проверки, и расшифровку этой подписи.

При проведении документарной (камеральной) проверки экземпляр акта проверки, подписанный руководителем медицинской организации, направляется в ТФОМС не позднее 5 рабочих дней с даты получения акта проверки от ТФОМС (п. 43 Порядка N 255н).

Порядок возврата средств ОМС, использованных не по целевому назначению

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору об оказании и оплате медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Банка России, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация должна вернуть в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования (ч. 9 ст. 39 Закона N 326-ФЗ, п. 160 Правил N 108н).

Возврат (возмещение) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплата штрафов, пеней осуществляются медицинской организацией на основании полученного акта в порядке, определенном Законом N 326-ФЗ (п. 47 Порядка N 255н).

В случае неисполнения медицинской организацией требований ТФОМС о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней в установленные сроки ТФОМС вправе направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности и (или) обратиться в суд (п. 49 Порядка N 255н).

Подготовлено на основе материала

Е.В. Орловой,

начальника отдела аудита

ООО "ПАРТИ"

Источник: КонсультантПлюс